Всё включено "Вскрытие панариция" - 6,623 руб. |
Панариций – острое инфекционное воспаление мягких тканей пальцев конечностей. Процесс возникает вследствие попадания в указанные структуры инфекционных агентов (через повреждённый кожный покров – микротрещины; порезы; занозы; ссадины; заусеницы; царапины). Чаще всего его провоцируют стрептококки и стафилококки. В месте проникновения бактерий проявляется сначала гиперемия (покраснение) и отёк, но по мере развития патологии происходит образование гнойника. На начальных стадиях, когда только проявились первые симптомы, панариций можно устранить консервативными методиками. Но если уже сформировался гнойник, то в данном случае лечение только одно – операция.
Прием врача хирурга первичный | 1,950 руб. |
Прием врача хирурга повторный | 1,500 руб. |
1. Кожный панариций.Гнойник формируется на тыльной или ладонной стороне пальца на ноге или руке. Под эпидермисом в этом месте начинает постепенно скапливаться гнойный экссудат. Постепенно в месте поражения формируется пузырь, внутри которого находится жидкость жёлто-серого оттенка (это и есть гной). Иногда экссудат может содержать также и примесь крови. Кожный покров, располагающийся в непосредственной близости с патологическим образованием, гиперемирован и отечен. Место поражения очень сильно болит. Если пузырь начинает расти, то это верный признак того, что гнойный процесс распространился на ткани, расположенные глубже.
2. Подкожный панариций.В этом случае образование локализуется под кожей пальцев рук со стороны ладонной поверхности. В этом месте кожа очень плотная и часто на ней образуются мозоли (из-за физического труда). Именно из-за них скопившийся гнойный экссудат при подкожном панариции не прорывается наружу, а проникает в более глубоко расположенные ткани. Если в срочном порядке не провести лечение панариция, то в патологический процесс будут вовлечены сухожилия, суставные сочленения и костные структуры.
3. Ногтевой или подногтевой панариций.Зона поражения – мягкие ткани, которые располагаются под ногтем. Чаще всего подногтевой панариций развивается после того, как под ногтевую пластинку попала заноза и её несвоевременно вытащили. Или, наоборот, вытащили, но не провели полноценную дезинфекцию раны.
4. Околоногтевой панариций.В медицине такое болезненное состояние также именуют паронихий. Гнойный пузырь формируется в непосредственной близости с ногтевым валиком. Основная причина его прогрессирования – травматичный маникюр.
5. Суставной панариций.Это состояние в медицине также носит название гнойный артрит суставного сочленения, которое соединяет 2 пальца. Формирование суставного панариция происходит после травматизации руки, в результате которой в суставную полость проникли инфекционные агенты. Также эта форма может стать осложнением подкожной разновидности панариция, когда гной проникает в более глубокие ткани. В случае неоказания квалифицированной помощи, подвижность суставного сочленения в дальнейшем может снизиться или утратится вовсе.
6. Костно-суставная форма.Это осложнение суставной формы, если её не диагностировали и не пролечили полностью. Гнойный процесс из суставного сочленения распространяется на костные структуры кисти.
7. Костный панариций.Данная форма может начать прогрессировать в виде осложнения суставной формы, но также не исключено её первичное развитие. Обычно костный панариций прогрессирует после перенесённого открытого перелома.
8. Сухожильный панариций.Это состояние также носит и другое название – тендовагинит. Гнойный процесс, который поразил сухожилие, на данный момент считается самой тяжёлой формой недуга. Излечить сухожильный панариций очень сложно, и даже после полноценного лечения нет уверенности в том, что двигательная функция кистей будет сохранена.
Все разновидности данного недуга имеют свои клинические признаки. Но существует группа симптомов, которые являются характерными для всех форм панариция: 1) болевой синдром в области поражения. Обычно боль носит пульсирующий характер; 2) гиперемия кожного покрова; 3) отёк в месте нагноения; 4) нарушение функции пальца. Человек не может их согнуть, так как возникают сильные болевые ощущения; 5) местная и общая гипертермия.
Симптомы кожной формы:гиперемия кожного покрова в области поражения; формирование пузыря, внутри которого находится экссудат (он может быть кровянистым или гнойным); на ранней стадии болевой синдром выражен не ярко, но постепенно он становится очень сильным и приобретает пульсирующий характер; стволовой лимфангит; слабость; разбитость; гипертермия.
Симптомы околоногтевой формы:на ранней стадии отёк и гиперемия носят локальный характер. Постепенно процесс распространяется на весь ногтевой валик и формируется гнойник, который можно легко увидеть сквозь тонкий эпидермис в данном месте; сильный болевой синдром. Особенно сильны болевые ощущения в ночное время суток; нарушение сна; лимфангит; гипертермия.
Симптомы подногтевой формы:формирование гнойника под ногтем; интенсивный болевой синдром; недомогание; слабость; разбитость; нарушение сна; отёк ногтевой фаланги; под ногтем можно заметить гнойный экссудат; гипертермия.
Симптомы подкожного панариция:на ранней стадии в месте проникновения инфекции наблюдается небольшое покраснение и слабая боль; по мере прогрессирования подкожного панариция болевой синдром усиливается и приобретает пульсирующий характер; поражённый палец отекает; озноб; гипертермия; слабость; разбитость.
Симптомы костного панариция:на ранней стадии прогрессирования костного панариция наблюдается клиническая картина подкожной формы, но все симптомы недуга выражены более ярко; сильный болевой синдром, из-за которого человек не может спать; фаланга с гнойником увеличивается в размерах. Характерный признак такой формы недуга – колбообразный вид поражённого пальца; кожный покров гиперемирован и имеет лёгкий цианотичный оттенок. При осмотре отмечается блеск кожи; поражённый палец находится в полусогнутом положении. Разогнуть его полностью у пациента нет возможности, так как при попытках это сделать возникает острая боль; озноб; лихорадка.
Признаки суставной формы:болевой синдром в области поражённого суставного сочленения, а также выраженный отёк; уменьшение амплитуды движений; при ощупывании места поражения можно отметить напряжение капсулы суставного сочленения; образование с тыльной стороны пальца свища.
Признаки сухожильного панариция:равномерный отёк поражённого пальца; сильный болевой синдром; по ходу сухожилий отмечается резкая боль; палец несколько согнут; гиперемии обычно не наблюдается; слабость; снижение аппетита; гипертермия; нарушение сознания; бред.
Малая гнойная операция (вскрытие панариция) |
Местная анестезия |
Скрининг (комплексное исследование): ВИЧ-Комбо (Ат к ВИЧ1, 2 + АГ), Ат к Treponema pallidum (IgG+IgM), HВsAg (Гепатит В), Ат к вирусу гепатита С (Анти-HCV, суммарные) |
Забор крови |
Итого: 6,623 руб. |
Как лечить панариций может сказать только квалифицированный врач после проведения тщательного осмотра. Обычно прибегают к двум методикам – консервативной и оперативной. Если недуг возник не более двух дней назад, то можно попробовать справиться с гнойным процессом консервативными методами – использованием полуспиртовых повязок, антисептических фармацевтических средств, приёмом антибиотиков и прочее. Если же гнойный процесс находится в запущенной стадии, то в таком случае лечение только одно – проведение оперативного вмешательства.
Хирургическое лечение различных форм панариция
Обезболивание. Выполнение хирургической обработки гнойной раны на кисти и пальцах в необходимом объеме возможно лишь в условиях эффективной анестезии, что дает возможность радикально удалять очаги некротических тканей. Наилучшим образом данные условия обеспечивают различные виды общего обезболивания, вид которых определяется анестезиологом в зависимости от длительности и травматичности предстоящей операции. Если выполнение оперативного вмешательства под общим обезболиванием по тем или иным причинам не нужно или невозможно, следует прибегать к проводниковой анестезии или внутрикостному обезболиванию. Местная инфильтрационная анестезия не всегда полностью купирует болевой синдром. Проводниковая блокада пальцевых нервов по Лукашевичу-Оберсту. Кожу обрабатывают спиртом. По средне-латеральной линии у основания пальца с двух сторон вводится по 2,0мл. 1% раствора Новокаина или Лидокаина в направлении к сосудисто-нервным пучкам. Широкое распространение находит модификация метода, когда первичный вкол иглы производится по тылу основной фаланги с последующим продвижением к ладонной поверхности. При этом новокаин предпосылается, инфильтрируя мягкие ткани.
Обезболивание по Лукашевичу не производится при повторных оперативных вмешательствах, при панарициях проксимальной фаланги и осложненных формах гнойной патологии пальцев. При локализации гнойного процесса на основной фаланге возможно проводниковое обезболивание пальцевых нервов по Е. В. Усольцевой. Его проводят проксимальнее места деления общих пальцевых нервов между пястными костями. Данный уровень соответствует горизонтальной линии, проведенной на тыле от пястно-фалангового сустава I пальца к локтевому краю пясти. В шприц набирается теплый 0,5-1% раствор Новокаина. В соответствующем межкостном промежутке на тыле кисти тонкой иглой делается укол и обезболивается кожа. Затем через образовавшийся желвак проводится более длинная игла: она постепенно продвигается в глубину, в сторону ладони. Ее продвижению предпосылается раствор Новокаина, послойно инфильтрирующий все ткани. В конце продвижения игла ощущается под кожей ладони. На анестезию каждого межкостного промежутка затрачивается в среднем 15-20мл. раствора Новокаина. Полная анестезия пальцев наступает через 3-6 минут и продолжается свыше 1 часа.
Внутрикостная анестезия. При подготовке больного к операции за 30-40 минут до анестезии проводится премедикация. На уровне средней трети плеча накладывается ватно-марлевая прокладка, на нее накладывается пневматическая манжета. После подготовки операционного поля и местной анестезии в области метаэпифиза лучевой кости по тылу кистевого сустава вводится игла с мандреном для внутрикостной пункции. Игла должна войти в губчатое вещество кости на 1,0-1,5см. Затем накачивается воздух в манжету до исчезновения пульса на лучевой артерии (максимальное давление в манжете не должно превышать 200-250 мм.рт.ст. и быть постоянным в течение операции). После извлечения мандрена через иглу шприцем медленно вводится 0,5% раствор Новокаина до 50,0мл. В течение первых 3-5 минут на коже предплечья и кисти появляются бледные участки, наступает анестезия. По ходу операции необходимо следить за временем с момента наложения жгута. Перед окончанием операции больному подкожно вводится 2% раствор Кофеина, затем выпускается воздух из манжеты, останавливается послежгутовое кровотечение.
Лечение кожного панариция только оперативное и состоит в полном удалении приподнятого эпидермиса. Производится обработка кожи кисти. Кожа над гнойником обрабатывается спиртом. Операция не требует обезболивания. Отслоившийся эпидермис тщательно иссекается остроконечными маникюрными ножницами. Оставление даже небольших участков эпидермиса может привести к дальнейшему распространению воспалительного процесса за счет слипания краев и скопления экссудата. Обнаженная поверхность обрабатывается 3% раствором перекиси водорода, высушивается и осматривается на наличие свища в подкожную клетчатку, т.к. кожный панариций может быть элементом «запонки». При нахождении свища операция проводится как при подкожном панариции. Операция завершается наложением повязки с 0,02% раствором Хлоргексидина или водорастворимой мазью (Левосин, Левомиколь и пр.). В послеоперационном периоде необходимы ежедневные (в среднем 2-5 дней) перевязки до полного купирования явлений острого воспаления.
При поверхностной паронихии без обезболивания иссекается отслоенный эпидермис. Производится туалет раны с 3% раствором перекиси водорода, под эпонихию подводится тонкая полоска с водорастворимой мазью (Диоксидиновая мазь, Левосин и др.)
Глубокая форма паронихии требует проведения операции Канавелла. Обезболивание — местное или проводниковая блокада. На стороне очага производится один или два разреза (при центральном расположении гнойника), начинающиеся с тыльной стороны, вдоль края ногтевой пластинки в проксимально- ладонном направлении, длиной 8-10мм. Разрез должен отклоняться к ладони, т.к. только при этом условии обнажается угол ногтевого ложа, где чаще всего происходит задержка отделяемого. Эпонихия отслаивается от ногтя скальпелем проксимально, отодвигается и отворачивается. Ложечкой Фолькмана производится удаление некротизированных тканей и грануляций. Если основание ногтевой пластинки отслоено гноем, ее удаляют ножницами до места прочного прикрепления. При распространении гноя под ногтевую пластинку необходима обязательная резекция ее основания. Удаление всей ногтевой пластинки неоправданно и ошибочно.
Лечение подногтевого панариция уже с ранних стадий заболевания оперативное. Если причиной воспаления является инородное тело, то необходимо его удаление и тщательная хирургическая обработка раневого канала. При наличии подногтевой гематомы требуется ранняя трепанация ногтевой пластинки. Процедура совершенно безболезненна. После опорожнения гематомы полость промывается струей антисептика из шприца, накладывается давящая асептическая повязка. Главное преимущество данного способа в том, что в отдаленном послеоперационном периоде не происходит расщепления и продольного разволокнения ногтевой пластинки.
Хирургическое лечение подногтевого панариция заключается в частичном удалении ногтевой пластинки. Операция производится под анестезией. Во всех случаях производится резекция лишь отслоенной гноем части ногтевой пластинки вплоть до зоны ее плотной фиксации к ложу. Так, если очаг располагается у свободного края ногтя, острыми ножницами осуществляется его клиновидная резекция. При локализации гнойника в проксимальной части выполняется резекция корня ногтевой пластинки. Необходимо помнить о сохранении целости ногтевого валика и матрикса. Для этого ткани иссекаются только острым путем (скальпель, ножницы), ни в коем случае не производится выскабливание ногтевого ложа из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя и повреждения костной фаланги. Удаление всей ногтевой пластинки производится только при ее тотальной отслойке гноем от своего ложа. При удалении ногтя остроконечными ножницами ногтевая пластинка рассекается по средней линии вдоль всей длины. Для этого одна бранша ножниц вводится между ногтевой пластинкой и ложем, другая располагается сверху. Каждая из образовавшихся половин фиксируется зажимом Кохера и выворачивающим движением удаляется вначале одна, а затем другая половина ногтевой пластинки. Следует помнить, что удаление всей ногтевой пластинки оставляет незащищенным ногтевое ложе, которое из-за болезненности при постоянном травмировании ограничивает трудоспособность больного на длительное время. Сохранение небольшого участка ногтя вне зависимости от локализации является опорной площадкой для дальнейших перевязок и защитой от случайных травм. Полная регенерация ногтя происходит в среднем в течение 4 месяцев. В первые дни послеоперационного периода целесообразно наложение мазевых повязок. После эпителизации раны необходимо оберегать палец от загрязнения и травмы.
Хирургическое лечение подкожного панариция. Операция выполняется под проводниковой анестезией или общим обезболиванием. Главной задачей оперативного вмешательства должно являться проведение разреза через центр гнойно-некротического очага по кратчайшему пути, максимально полное иссечение гнойно-некротических тканей, создание условий для длительного адекватного дренирования очага (зияние раны).
Подкожный панариций ногтевой фаланги. Гнойный очаг в области полюса ногтевой фаланги развивается после колотых ран у края ногтя. Разрез производится вдоль хода раневого канала. При распространении гноя под ногтевую пластинку целесообразно выполнять ее клиновидную резекцию. Это позволяет осуществить широкий доступ к очагу. Производится кюретаж некротических тканей костной ложечкой Фолькмана. Тусклые соединительнотканные волокна аккуратно иссекаются острым путем. Рана обрабатывается 3% раствором перекиси водорода. Накладывается асептическая повязка.
При локализации панариция в центре ладонной поверхности ногтевой фаланги (поражение «мякотной подушки») гнойный очаг вскрывается продольным овальным разрезом непосредственно над центром очага. При этом целесообразно в пределах здоровых тканей вырезать веретенообразную полоску кожи и подкожной клетчатки вместе с первичным раневым ходом, т.к. в послеоперационном периоде именно здесь формируется гнойный свищ. Зияющая кратерообразная рана после иссечения некротических тканей заживает быстрее (и без осложнений), чем боковые разрезы, требующие дренирования. Все визуально различимые гнойно-некротические участки мякотной подушки удаляются острым путем. После этого производится кюретаж краев и дна раны костной ложечкой Фолькмана. Костная ложечка практически не повреждает интактные мягкие ткани (возникает эффект соскальзывания), в то время как некротизированные ткани легко удаляются.
Поражение подкожной клетчатки сбоку от ногтевой пластинки с ладонно-лучевой или ладонно-локтевой поверхности дренируется вертикальным разрезом в виде хоккейной клюшки. После получения гноя производится кюретаж некротизированных тканей костной ложечкой. Выполнение некрэктомии костной ложечкой практически полностью исключает возможность повреждения проходящих в проекции разреза сосудов. Прикрепленные к краям и дну раны фасциальные элементы под контролем зрения удаляются острым путем. Кожные края раны овально иссекаются. Зияющая рана промывается 3% раствором перекиси водорода. Рана рыхло тампонируется.
Наиболее опасным является расположение гнойного очага в области межфаланговой кожной складки. Уже в момент первичной травмы инфекция может проникнуть в сухожильное влагалище или межфаланговый сустав. Гнойный очаг вскрывается поперечным или овальным разрезом под контролем глаза. При проведении некрэктомии удаляются лишь явно омертвевшие ткани. Тщательно исследуются прилежащие ткани на наличие поражения капсулы сустава или синовиального влагалища сухожилия глубокого сгибателя пальца.
Распространение воспаления или наличие гнойного затека в клетчатку средней фаланги требует выполнения дополнительного среднелатерального разреза на средней фаланге со стороны максимального напряжения тканей. Разрез проводится до проксимального конца гнойного затека с обязательным сохранением кожных межфаланговых складок. Подкожно между операционными ранами проводится перфорированный дренаж.
При тотальной секвестрации клетчатки ногтевой фаланги и частичной потере кожи хирург должен планировать операцию как первый этап оперативного лечения. Производится некрэктомия только явно нежизнеспособных тканей. Следует очень бережно относиться к коже ладонной поверхности, т.к. при восстановлении микроциркуляции ее потемневшие участки, как правило, сохраняют жизнеспособность. Второй этап оперативного вмешательства будет рассмотрен вместе с двухэтапными органосохраняющими операциями при осложненных формах панариция.
Подкожный панариций средней и основной фаланги. Принцип разреза непосредственно над очагом сохраняется при вскрытии подкожного панариция средней и основной фаланги. При наличии первичной раны (или раневого канала) на ладонной поверхности пальца следует произвести ее тщательную ревизию. Стремление к сохранению целостности кожи на «рабочей поверхности» пальца в подобной ситуации неоправданно, т.к. в подавляющем большинстве случаев в послеоперационном периоде на месте первичной раны формируется гнойная рана или свищ. Через имеющуюся первичную рану проводится вертикальный разрез в соответствии с нейтральными линиями пальца. Осуществляется кюретаж гнойной полости. Если поражение клетчатки незначительное и образовавшаяся полость не более 5-6мм., то в послеоперационном периоде возможно открытое ведение раны. В случаях массивного глубокого поражения клетчатки (1/3 ладонной поверхности) следует проводить проточное дренирование. Для этого через максимально удаленные друг от друга полюса гнойной полости проводится тонкий перфорированный дренаж.
При отсутствии первичной раны целесообразно проведение односторонних среднелатеральных разрезов со стороны наибольшего напряжения мягких тканей. Образующаяся при данном разрезе рана достаточно хорошо дренируется и, как правило, заживает самостоятельно с образованием тонкого линейного рубца, не ограничивающего движения пальца. Для исключения сухожильного панариция следует развести рану крючками и тщательно осмотреть сухожильное влагалище.
Гнойное поражение основной фаланги часто осложняется распространением гнойно-воспалительного процесса на клетчатку кисти. В подобных случаях в дополнение к разрезу на основной фаланге производится вертикальный разрез в межпальцевом промежутке длиной до 2,5см. Через полученный доступ производится ревизия клетчатки и выполняется некрэктомия. Между оперативными доступами подкожно проводится дренаж нужного размера.
Следует помнить, что обязательным условием хирургического лечения панариция является некрэктомия. Выполнение кожного разреза без радикального иссечения некротизированных тканей в подавляющем большинстве случаев приводит к прогрессированию гнойно-воспалительного процесса и переходу на глубжележащие ткани. В результате развиваются осложненные формы панариция.
В послеоперационном периоде на второй-третий день рана очищается от некротических тканей, появляются участки сочных грануляций, явления перифокального воспаления купируются. Если во время операции некрэктомия выполнена неадекватно, то из раны продолжается обильное гноетечение, на дне раны сохраняются некротические ткани с большим количеством фиброзных элементов, гиперемия кожных краев раны приобретает синюшный оттенок, имеется тенденция к распространению отека мягких тканей в проксимальном направлении. При подобном течении гнойно-воспалительного процесса необходимо проведение повторного оперативного вмешательства с целью адекватной некрэктомии и дренирования очага. Повторные вмешательства целесообразно проводить в стационарных условиях специализированных отделений.
При отсутствии положительной динамики после первой операции, наличии гнойного отделяемого из раны и прогрессировании гнойного процесса продолжение лечения должно осуществляться в стационаре.